Páginas vistas en total

sábado, 3 de agosto de 2013

AVANCES EN MEDICINA REGENERATIVA (IV)

RENOVAR LAS NEURONAS

Los médicos esperan poder algún día reemplazar las células perdidas a causa de los trastornos neurodegenerativos.



En el interior del cerebro humano, las neuronas ramificadas se desarrollan al lado y alrededor de otras, además de sobre estas, igual que lo hacen los árboles de un denso bosque. Antes se pensaba que cualquier neurona que se marchitaba y moría como consecuencia de una lesión o de una enfermedad desaparecía para siempre porque el cerebro no tenía forma alguna de reemplazarla. Sin embargo, en los años noventa del siglo XX, la mayoría de los expertos reconocieron que el cerebro adulto "cultivaba pequeños jardines" de células madre que podían convertirse en neuronas maduras.



Todavía se está intentando determinar la frecuencia exacta con la que esas células se convierten en neuronas, así como el modo en que las células diferenciadas sobreviven y se unen a los circuitos cerebrales existentes. Algunos datos sugieren  que las células madre contribuyen de forma modesta a regenerar el cerebro, al sustituir pequeñas poblaciones de neuronas que quedaron destruidas, por ejemplo, durante un accidente cerebrovascular. Pero esta autorreparación mínima no restaura los millones de neuronas que se pierden en un ictus, en una lesión traumática cerebral o en las enfermedades neurodegenerativas como el alzhéimer o el párkinson.



Hace veinte años, los neurocirujanos intentaron superar la limitada capacidad regenerativa del cerebro mediante el injerto de cortes de tejido cerebral fetal en un cerebro enfermo, con el objetivo de sustituir las neuronas muertas por otras nuevas. Los ensayos clínicos resultantes fueron decepcionantes, pero ahora algunos investigadores piensan que han conseguido hacer el tratamiento más seguro y fiable. En lugar de utilizar tejido fetal, se cultivan en el laboratorio millones de neuronas jóvenes a partir de las células madre y se inyectan esas neuronas en el cerebro de los pacientes. Aunque pocos esperan que el tratamiento se aplique de manera amplia antes de una o dos décadas, ya han comenzado los primeros estudios que persiguen este fin.



El trabajo más prometedor hasta ahora se centra en el párkinson, cuyas víctimas parecen responder particularmente bien a los injertos. La enfermedad, que afecta a unos 10 millones de personas en todo el mundo, se produce como consecuencia de la muerte de las neuronas secretoras de dopamina en la sustancia negra, una región del mesencéfalo que interviene en el control del movimiento, entre otras funciones. Los síntomas incluyen temblores, rigidez y dificultad para caminar.



A principios de los años ochenta, los expertos cultivaron tejido cerebral inmaduro de fetos de rata y lo trasplantaron a la sustancia negra de roedores cuyas neuronas dopaminérgicas habían sido eliminadas para imitar el párkinson. A pesar de que las células trasplantadas sobrevivieron a la intervención, no lograron formar circuitos neuronales funcionales. 


Por lo general, a medida que el cerebro se desarrolla en el útero, las neuronas de la sustancia negra extienden sus ramificaciones hacia otra región del cerebro, el cuerpo estriado, donde expulsan el neurotransmisor dopamina para comunicarse con las células de esa región. En el cerebro fetal, la distancia entre la sustancia negra y el cuerpo estriado no resulta excesiva, pero en el cerebro adulto (incluso en la rata), dicha distancia es notablemente mayor, de ahí que, en los primeros experimentos, las neuronas trasplantadas no lograran unir la brecha. En los siguientes estudios se intentó, por tanto, injertar las neuronas inmaduras directamente en el cuerpo estriado, lo que pareció funcionar. Las células sobrevivieron, se entrelazaron en los circuitos neuronales existentes y empezaron a segregar dopamina.



En estudios posteriores con roedores y monos, esos trasplantes han restaurado la dopamina hasta los niveles normales del cerebro y han mejorado las funciones motoras: los animales no tiemblan tanto y muestran un mejor control de los objetos en sus garras. Se especula que los tratamientos funcionan no solo porque las neuronas introducidas liberan dopamina, sino también porque segregan factores de crecimiento, unas sustancias que protegen y nutren a las células receptoras de la dopamina en el cuerpo estriado. Debido a que las neuronas trasplantadas son células vivas que producen, segregan y absorben neurotransmisores de forma continua, pueden equilibrar los niveles de dopamina en el cerebro de los enfermos de párkinson con mayor eficacia que los tratamientos farmacológicos, como la L-dopa.


A principios de los años noventa, cuatro personas con la dolencia habían recibido trasplantes de tejido cerebral fetal en Suecia, un trabajo pionero que dio pie a dos ensayos clínicos más grandes en EEUU., financiados por los Institutos Nacionales de Salud (NIH), con 40 y 34 participantes, respectivamente. En ambos ensayos, la mitad de los pacientes recibieron trasplantes y la otra mitad se sometieron a cirugía simulada (grupo de referencia). Los resultados fueron desalentadores: los grupos con el implante no mejoraron más que los de control, a excepción de algunos pacientes menores de 60 años de uno de los ensayos.



Mientras muchos investigadores consideraron esos ensayos un fracaso, otros veían razones para cuestionar los datos y volver a intentarlo. En primer lugar, resulta difícil estandarizar los trasplantes de tejido fetal, ya que los pacientes suelen recibir muestras de tejido de una calidad variable procedentes de múltiples donantes. En segundo lugar, Anders Björklund, de la Universidad de Lund, y otros investigadores argumentaron que se habían esperado mejoras demasiado pronto en los ensayos. Las neuronas introducidas son tan inmaduras que tal vez requieran varios años para integrarse plenamente en el cerebro. Un estudio de seguimiento de uno de los ensayos financiados por los NIH demostró que dos y cuatro años después de recibir los injertos, algunos pacientes habían mejorado.

Lorenz Studer, del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering, se ha centrado en una forma diferente de reemplazar las células perdidas a causa del párkinson, una estrategia que resuelve el problema de la estandarización. En el laboratorio, expone las células madre embrionarias a una serie de moléculas que imitan el tipo de señalización química que las células recibirían en el cerebro fetal. 


Las empuja así hacia una fase determinada del desarrollo equivalente a unos dos meses en el útero, justo después de su última división celular, pero antes de que se haya formado ninguna ramificación larga o intrincada. Debido a que guía con cuidado su crecimiento y desarrollo en el laboratorio, puede generar millones de neuronas jóvenes casi idénticas para el trasplante. Al inyectar las células madre embrionarias indiferenciadas en el cerebro, o en cualquier órgano, existe el riesgo de formación de tumores, puesto que este tipo de células pueden crecer sin control. Ese riesgo se reduce en gran medida si empuja las células madre hacia una forma adulta en el laboratorio. Hasta ahora, Studer ha publicado resultados prometedores con roedores y monos (ambos animales mostraron un mejor control motor) y espera empezar los ensayos clínicos con humanos en tres o cuatro años.



Según Björklund, esas investigaciones abordan una cuestión más amplia: cómo ayudar al cerebro a repararse a sí mismo. El párkinson constituye un banco de pruebas excelente para esta nueva estrategia terapéutica. Si se logra tratarlo con células madre, se abre la posibilidad de atender un espectro más amplio de lesiones y enfermedades del sistema nervioso central.

martes, 30 de julio de 2013

AVANCES EN MEDICINA REGENERATIVA (III)

CREAN ÓRGANOS CON AZÚCARES

Para construir órganos voluminosos que funcionen con eficacia se necesita hallar la manera de incorporar en ellos vasos sanguíneos.



La audiencia de las charlas organizadas por la empresa estadounidense Tecnología, Entretenimiento, Diseño (TED) está acostumbrada a verse cautivada al conocer los distintos avances tecnológicos. Sin embargo, incluso para los estándares de TED, la presentación de 2011 de Anthony Atala, del Instituto de Medicina Regenerativa Wake Forest, despertó un gran asombro. Sin que en un primer momento el público los viese, varios viales y toberas bullían con una misteriosa actividad por detrás de Atala mientras éste se hallaba en el escenario. Transcurridos unos dos tercios de la charla, una cámara enfocó la armadura interna del dispositivo. Este zigzagueaba de un lado a otro mientras depositaba sobre una plataforma central, capa a capa, células cultivadas en el laboratorio, basando su actividad en rerproducciones digitales tridimensionales muy precisas. 


El proceso, conocido como impresión en 3D, se asemeja al funcionamiento de las impresoras de inyección de tinta. Pero en este caso, en lugar de tinta, la máquina utiliza una solución de células vivas. Al final, el dispositivo de Atala produjo, capa a capa, un riñón de tamaño natural fabricado con células humanas, del mismo modo que una impresora personal 3D crea una pieza de repuesto de plástico para una cafetera.


Un método rápido y sencillo de crear órganos sería bien recibido por los más de 105.000 estadounidenses que esperan la donación de órganos. Pero el riñón impreso que Atala presentó hace dos años no estaba listo para implantarse. Le faltaban dos elementos cruciales: vasos sanguíneos funcionales y túbulos para la recogida de la orina. Sin estos u otros canales internos, los órganos voluminosos como el riñón no tienen modo alguno de obtener los nutrientes esenciales y el oxígeno, o de eliminar los productos de desecho de las células situadas en su interior, con lo que estas mueren rápidamente. Se ha intentado imprimir esas estructuras mediante la inyección de capas sucesivas de células en el órgano dejando huecos en los lugares correctos en cada nivel. Pero el método produjo conductos que colapsaban y uniones que se rompían al someterlas a la presión de la sangre bombeada por el corazón.


Un equipo de la Universidad de Pensilvania y del Instituto de Tecnología de Massachusetts ha propuesto una solución al problema. En lugar de imprimir un órgano y sus vasos internos a la vez, se imprime primero un molde soluble de los vasos, a base de azúcares y, a continuación, se incorporan las células adecuadas alrededor del molde, que deja tras de sí los conductos estructuralmente sólidos capaces de hacer frente a las diferentes presiones sanguíneas que existen en el cuerpo.



UN POSTRE INSPIRADOR

La idea provino de Jordan Miller, uno de los investigadores principales del proyecto y becario posdoctoral en la Universidad de Pensilvalnia, quien se inspiró en dos experiencias personales. Primero, al visitar una muestra de cadáveres y órganos humanos conservados en una exhibición de Body Worlds, vio que los preparadores habían expuesto la estructura entrelazada de los vasos sanguíneos de un órgano de gran tamaño mediante la inyección de silicona en la vasculatura, seguida de la disolución del tejido orgánico restante.



Miller planteó la posibilidad de crear un molde sintético sobre el que construir los vasos internos. Pero los productos químicos necesarios para disolver la silicona podrían resultar tóxicos para las células vivas que iban a introducirse. La solución a este problema se le ocurrió cuando, en un restaurante de lujo, se le sirvió un postre con una elegante malla de azúcar caramelizada. ¿Por qué no crear un molde de azúcares, que podrían lavarse con agua, para los vasos sanguíneos y otras cámaras de un órgano?

Miller y sus colaboradores modificaron una impresora 3D de código abierto llamada RepRap para imprimir una mezcla de azúcares en forma de filamentos de varios tamaños, desde un milímetro hasta 100 micras de diámetro.



El equipo utilizó los filamentos para crear una versión idealizada de una red vascular y recubrió el armazón resultante con un polímero biocompatible para evitar que los azúcares se disolviesen demasiado pronto. A continuación, los científicos encerraron todo el conjunto en una matriz extracelular con células endoteliales del tipo de las que revisten los vasos sanguíneos. Por último, eliminaron el azúcar con agua y obtuvieron así los resistentes vasos sanguíneos compuestos por células vivas.

Luego vino el turno de la células. Al igual que lo hacen en el cuerpo, estas empezaron a remodelar los vasos sanguíneos en los que se hallaban, lo que dio más fuerza a la estructura general e incluso originó capilares diminutos en los extremos de los vasos mayores. Al permitir que las células regeneren pequeñas partes, afirma Christopher Chen, director del Laboratorio de Microfabricación de Tejidos en la Universidad de Pensilvania, no hay necesidad de reproducir la arquitectura a la perfección. En esencia, el cuerpo puede encargarse de los detalles más finos en un órgano casi completo, con lo que este se vuelve totalmente funcional.

Hasta el momento, Chen y Miller y sus colaboradores han creado fragmentos de tejido hepático que contienen vasos sanguíneos moldeados con azúcar y los han implantado en roedores para demostrar que se integrarán con el sistema vascular de los animales. Tal pequeña cantidad de tejido no puede sustituir la función de un órgano entero, pero cabe imaginar que la incorporación de células hepáticas, renales o pancreáticas a una red vascular completa nos llevará algún día a la impresión en 3D de partes más grandes del cuerpo. 

domingo, 28 de julio de 2013

AVANCES EN MEDICINA REGENERATIVA (II)

UN SOPORTE BIOLÓGICO

La matriz extracelular, un adhesivo natural, podría utilizarse para regenerar músculos, tendones y órganos.



Durante años, los biólogos estuvieron tan centrados en el funcionamiento interno de las células que casi habían ignorado el sistema de adhesión que las mantiene juntas en el organismo, ya sea humano o no. Pero cuando se empezó a estudiar con mayor profundidad la materia que hay entre las células, conocida como matriz extracelular, comenzaron a darse cuenta del enorme dinamismo del conjunto. La matriz no solo proporciona el andamiaje biológico necesario para evitar que los tejidos y los órganos de los animales se desintegren en una masa pegajosa, sino que además libera señales moleculares que, entre otras funciones, ayudan al organismo a curarse a sí mismo.


Basándose en ese conocimiento, los investigadores están desarrollando una nueva aproximación a la ingeniería de tejidos, en la que el poder regenerativo del propio andamiaje de la naturaleza cumple una función estelar. La idea consiste en cultivar matriz extracelular de cerdos, por ejemplo, e implantarla en pacientes que sufren una lesión interna importante (después de extraer los componentes que desencadenarían un ataque destructivo del sistema inmunitario del receptor). La matriz recién colocada liberaría moléculas que atraerían a las células madre semiespecializadas del resto del cuerpo para que rellenasen los diversos nichos y se diferenciasen en el tipo de tejido que debería existir allí. Por último, el enrejado implantado se reemplazaría por proteínas y fibras humanas, con lo que se eliminaría cualquier rastro de su origen animal.


Esa visión se está convirtiendo en realidad a un ritmo increíblemente rápido. Hace menos de una década, los cirujanos empezaron a utilizar la matriz extracelular para reparar hernias abdominales, puntos débiles en los músculos y en el tejido de sostén que rodea los intestinos. En la actualidad, están intentando hacer crecer nuevos tendones dentro del cuerpo y, en un futuro no muy lejano, esperan regenerar los principales grupos musculares e incluso órganos. No es de extrañar que el Departamento de Defensa de los EEUU., con una experiencia desalentadora en el cuidado de soldados que presentan heridas en el pecho, brazos y piernas debido a artefactos explosivos en Irak y Afganistán, financiara muchas de estas investigaciones con decenas de millones de dólares.

CICATRIZACIÓN O REGENERACIÓN

Pocos investigadores se hallan tan bien preparados para impulsar el campo como Stephen Badylak, director adjunto del Instituto McGowan de Medicina Regenerativa en la Universidad de Pittsburgh.


Badylak cree que la matriz extracelular podría resultar de especial interés para los supervivientes de explosiones. El cuerpo de los mamíferos, señala, muestra un número reducido de respuestas ante una lesión. Las heridas pequeñas, como los cortes con el papel, desaparecen después de que las células inflamatorias inunden la zona, combatan la infección y eliminen el tejido dañado. En poco tiempo se produce la regeneración completa de la piel normal (sin cicatriz). Sin embargo, los soldados que sobreviven a un atentado en carretera pueden perder del 20 al 80 por ciento de la masa de un grupo muscular en particular. En estos casos graves, apunta el investigador, la lesión supera la capacidad de reparación del organismo y la brecha se llena con tejido cicatricial denso. Ello permite la conexión entre las partes restantes del tejido, pero también provoca una pérdida de función. En tal situación, la mejor opción tal vez consista en amputar el miembro y colocar al herido una prótesis que le proporcione una mayor amplitud de movimiento.


Badylak y sus colaboradores están empleando matriz extracelular para tratar a 80 de esos pacientes con lesiones musculares graves acontecidas al menos seis meses atrás. Después de un régimen intensivo de fisioterapia, diseñado para asegurar que el cuerpo ha sustituido por sí solo tanto músculo como puede, los cirujanos reabren las viejas heridas, eliminan el tejido cicatricial que se ha formado, colocan el andamiaje biológico y lo adjuntan al tejido cercano sano.


Los resultados preliminares resultan prometedores. Las biopsias de músculo tratado han mostrado los mismos cambios bioquímicos que los investigadores observaron cuando desarrollaron la técnica en animales. Si nada se tuerce, Badylak espera publicar los resultados de los primeros cinco pacientes en los próximos meses. 

martes, 23 de julio de 2013

AVANCES EN MEDICINA REGENERATIVA (I)

AVANCES EN MEDICINA REGENERATIVA


SÍNTESIS


El campo emergente de la medicina regenerativa podría revolucionar el tratamiento de las enfermedades cardíacas y los trastornos neurodegenerativos, resolver el problema de la escasez de donantes de órganos y restaurar por completo músculos, tendones y otros tejidos dañados.

Se está descubriendo que la clave consiste en ofrecer al cuerpo una especie de equipo básico, formado por varias proteínas, fibras o células, o en clonar las células madre semiespecializadas presentes en los pacientes adultos, y permitir que el organismo tome el control a partir de entonces.

Estas intervenciones permiten que el organismo regenere el tipo y la cantidad de tejido necesario, algo que no podría hacer por sí solo. Los tratamientos ya han reparado algunos corazones enfermos y han ayudado a los cirujanos a regenerar músculos dañados.

EL FUTURO DE LA REPARACIÓN TISULAR

Único entre los órganos más grandes del cuerpo humano, el hígado posee una notable capacidad para recuperarse de una lesión. Si se pierde una parte de él en un accidente o durante una intervención quirúrgica, el órgano puede recuperar por completo el tamaño y función, siempre y cuando al menos una cuarta parte permanezca inalterada y no presente cicatrices. Por desgracia, esta capacidad de autorregeneración no existe en otras partes del cuerpo. Una salamandra puede regenerar su cola, pero una persona no puede recuperar una pierna amputada o renovar las secciones del cerebro perdidas a causa de la enfermedad de Alzhéimer. Para lograr tal proeza, los humanos debemos recurrir a otras estrategias. Tal es la promesa de un campo de investigación en auge: la medicina regenerativa.

Las células madre, células progenitoras que pueden dar lugar a una variedad de tejidos, cumplen una importante función en ese empeño. Los científicos están aprendiendo a mezclar una serie de moléculas de glúcidos, proteínas y fibras para crear un entorno en el que las células madre puedan desarrollarse y formar el tejido de reemplazo. Se han realizado grandes progresos en la sustitución de tejido cardíaco dañado y en la reconstrucción de músculo, y también se han dado los primeros pasos en la creación de células nerviosas. Algunos de estos avances podrían salir del laboratorio y convertirse en tratamientos en pocos años; otros tal vez tarden décadas en hacerlo o, en última instancia, fracasen. 



CAMBIO DE CORAZÓN

Las células madre pueden transformar el tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca.



A principios de 2009, Mike Jones compró un periódico en una tienda de oportunidades de Louisville, en Kentucky, y leyó acerca de un médico que quería probar algo sin precedentes: curar un corazón enfermo mediante el cultivo y la multiplicación de las células madre del propio órgano, unas células inmaduras con poderes regenerativos. Jones, que tenía entonces 65 años, sufría insuficiencia cardíaca congestiva: su corazón ya no bombeaba la sangre de manera eficiente. Se puso en contacto con el médico, Roberto Bolli, de la Universidad de Louisville, y en julio de ese mismo año, Jones se convirtió en la primera persona del mundo en recibir una perfusión de sus propias células madre cardíacas.



Antes del tratamiento, Jones apenas podía subir escaleras; hoy, en cambio, se siente lo bastante bien como para cortar la leña y aclarar las ramas caídas de los árboles de su propiedad, de unas cuatro hectáreas. Su fracción de eyección, una medida de la cantidad de sangre que bombea el corazón de una cámara a otra, aumentó del 20 al 40 por ciento en los dos años siguientes al tratamiento experimental. Se trata de un valor inferior al normal (que varía del 55 al 70 por ciento), pero sigue siendo una mejora notable.



Desde entonces, cientos de pacientes con cardiopatías se benefician de la inyección de células madre extraídas de su propio corazón o médula ósea, así como de donantes no emparentados con ellos. Se cree que esas células se convierten en tejidos nuevos y estimulan la división de otras. Sin embargo, todavía siguen sin respuesta numerosas preguntas. Se desconoce cuál de los diferentes tipos de células madre funciona mejor y el modo exacto de prepararlas antes del tratamiento. Pero se están realizando avances rápidos. En opinión de Bolli, nos hallamos en los albores de una de las mayores revoluciones de la medicina: "Aunque todavía tenemos que perfeccionarla, la técnica funciona. En el futuro, tomaremos nuestras propias células madre, las haremos crecer y las mantendremos en congeladores hasta que las necesitemos".



ESTIMULAR LA REGENERACIÓN



Durante las últimas cuatro décadas, se ha considerado el corazón humano como una bomba viviente, poderosa y vulnerable a la vez. Debido a que el órgano adulto parecía incapaz de regenerar sus células, se pensaba que cualquier muerte celular lo debilitaría de forma irrevocable. Pero de vez en cuando, algún científico vislumbraba al microscopio células cardíacas adultas dividiéndose. La datación por carbono de tejido conservado ha confirmado desde entonces que el corazón adulto renueva sus células durante toda la vida, aunque este recambio es limitado en comparación con el del intestino o la piel. En la actualidad, se estima que cada año regenera el 1% o más de sus entre cuatro y cinco mil millones de células musculares. Se ha descubierto que estas se originan por la multiplicación de las células maduras y de células madre presentes en el corazón.


Las células madre permiten que el órgano se repare poco a poco a sí mismo. Después de un infarto de miocardio, maduran en forma de nuevas células cardíacas y estimulan la división de las existentes. Sin embargo, esta autorreparación solo dura una semana o dos, un tiempo insuficiente para reemplazar los más de mil millones de células que se pierden en un infarto. Como resultado, se forma una gran zona de tejido cicatricial inflexible. Al igual que un neumático de coche sobresale cuando se ha dañado, el corazón humano se hincha donde se han producido las cicatrices. Así, lo que era un órgano eficiente se convierte en una bomba débil e ineficaz.


El tratamiento con células madre consiste en administrar al corazón una dosis enorme de sus propias células reparadoras. Los estudios en animales indican que algunas células madre inyectadas maduran y se convierten en adultas, pero la mayoría de ellas mueren en el plazo de unos pocos días. Sin embargo, antes de morir segregan una mezcla de proteínas que empujan a las células sanas a dividirse, así como enzimas que rompen las fibras de colágeno del tejido cicatricial y crean espacio para nuevo músculo cardíaco.



Hasta ahora, solo se han realizado algunos ensayos pequeños con humanos. Bolli y sus colaboradores cultivaron un fragmento de tejido cardíaco de 23 pacientes con lesión o insuficiencia cardíaca, Jones entre ellos. Los investigadores hicieron crecer células del corazón en placas de Petri y separaron las células madre mediante la búsqueda de un marcador proteico específico de estas últimas, la molécula c-kit. A continuación, esperaron a que las células madre crearan millones de copias de sí mismas.


Dieciséis pacientes recibieron un millón de esas células a tra vés de un catéter colocado en la arteria coronaria, y siete se acogieron al tratamiento estándar (principalmente, betabloqueantes y diuréticos). Cuatro meses después, la fracción de eyección había aumentado desde una media inicial del 30,3 por ciento hasta el 38,5 por ciento en los pacientes que recibieron células madre, pero apenas había cambiado en el grupo de control (del 30,1 al 30,2 por ciento). Un año después del tratamiento, el peso medio del tejido cicatricial en los pacientes tratados con células madre había disminuido un 30 por ciento.


En un ensayo similar, Eduardo Marbán, del Instituto del Corazón Cedros-Sinaí de Los Ángeles, y sus colaboradores trataron a 17 pacientes con sus propias células madre y a otros 8 con el método tradicional. Marbán y su equipo utilizaron pinzas controladas de forma remota para prender fragmentos de tejido cardíaco (del tamaño de un grano de pimienta) y hacerlo crecer en el laboratorio. Mientras que Bolli había aislado células madre "verdaderas" que producían c-kit al cultivarlas en el laboratorio, Marbán extrajo una mezcla más diversa de células, algunas de las cuales podían tener un efecto más limitado. Los pacientes que recibieron la atención estándar no mostraron un cambio estadísticamente significativo en la masa cicatricial o en el tejido cardíaco sano. Los tratados con células madre presentaron una disminución del 42 por ciento en la masa cicatricial y un aumento de 13 gramos en el tejido sano al cabo de un año, aunque su fracción de eyección apenas mejoró.



Otros investigadores han intentado tratar la insuficiencia cardíaca con células madre mesenquimatosas derivadas de la médula ósea, que resultan de interés porque presentan menor tendencia a volverse cancerosas en comparación con otras células madre. Las células mesenquimatosas segregan factores de crecimiento que promueven la multiplicación de las células cercanas y pueden convertirse en músculo cardíaco en el entorno adecuado. Hasta el momento, los resultados del ensayo no han sido uniformes: mientras que algunos pacientes mejoraron de forma clara, otros apenas mostraron beneficios.



Joshua Hare, de la Universidad de Miami, se preguntó si las personas con cardiopatías tolerarían las células madre de la médula ósea donadas por un extraño o las rechazarían. Administró a 15 pacientes inyecciones de sus propias células, y a otros 15 les inyectó las de donantes. Trece meses después, ninguno de los pacientes de ambos grupos había rechazado las células madre; en todos ellos, el tejido cicatricial había disminuido en más de un tercio. Las personas de edad avanzada pueden sacar mayor provecho de las células madre de donantes jóvenes que de las propias, porque las células más jóvenes no han sufrido tanto desgaste.

"Hasta ahora, no teníamos ninguna manera de eliminar la cicatriz que aparece después de un infarto", observa Hare. "Demostrar que se pueden reducir las cicatrices y sustituirlas por tejido nuevo es el punto de partida que hemos estado buscando. Creo que ello transformará el tratamiento de la insuficiencia cardíaca".


martes, 11 de junio de 2013

TRATAMIENTO PARA EL TDAH (V)

TERAPIA PSICO-EDUCATIVA





Las intervenciones psico-educativas son aquellas que proporcionan información al propio sujeto afectado y a la familia sobre el trastorno y el manejo de determinadas situaciones. Pueden ser utilizadas como terapias en sí mismas, o bien como un componente de una terapia más extensa. Estas intervenciones pueden llevarse a cabo bajo un formato individual o grupal.

La intervención psico-educativa es esencial para esclarecer determinadas creencias erróneas sobre el trastorno. A lo largo de la intervención se da información a los afectados y a sus allegados sobre las causas, el pronóstico y los factores asociados al TDAH. Los familiares, especialmente, deben aprender a evaluar las capacidades y limitaciones del afectado, y desarrollar, en consecuencia, unas expectativas realistas en relación con su comportamiento. Por ejemplo, los familiares pueden aprender a dar instrucciones más claras y concisas que ayuden al entendimiento de las mismas por parte del sujeto, incluso escribirlas para facilitar su realización. Dividir tareas largas y complejas, en otras más simples y manejables que sean de más fácil y eficaz ejecución. Los familiares deben adoptar además un papel motivador y reforzador positivo, manifestando reconocimiento inmediato hacia los éxitos del paciente.



El conocimiento de que gran parte de las dificultades que parte de las dificultades que padece uno mismo se explican por trastorno como es el TDAH es recibido por los sujetos como un alivio y les permite descargarse de gran parte de la culpabilidad que han estado arrastrando durante años por sus "mal llamados" errores, equivocaciones o fracasos. Este conocimiento es un paso adelante que permitirá al sujeto reestablecer su nivel de autoestima, rebajar su nivel de ansiedad, de estrés, de culpabilidad y de tristeza.

TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL



Como se ha expuesto anteriormente, los sujetos adultos con TDAH, tras ser diagnosticados, tienen por delante un largo trabajo que se inicia con el análisis de las dificultades y termina en la modificación de aquellos esquemas de comportamiento que subyacen en las mismas.

Una de las terapias que mejor han desmostrado su eficacia en el tratamiento del TDAH en los adultos, es la cognitivo-conductual tanto en una intervención individual como grupal.




La terapia cognitivo-conductual se utiliza en el tratamiento de múltiples trastornos psiquiátricos. Se trata de una intervención estructurada, con sesiones delimitadas en el tiempo y objetivos y tareas definidas. Los sujetos con TDAH precisan una organización muy establecida y rígida para poder seguir las pautas correctamente. Por otro lado, sin embargo, las tareas largas, continuadas y con beneficios sólo a largo plazo no les resultan atractivas y les suponen un enorme esfuerzo mantenerlas. Por estas razones, este tipo de tratamientos se debe adaptar a las características del trastorno y de cada uno de los sujetos.

Ante esta situación, el terapeuta debe establecer un calendario de trabajo acorde con las posibilidades de respuesta del paciente y a la vez tiene que motivarlo para que se mantenga en tratamiento el mayor tiempo posible para obtener resultados exitosos.




La terapia cognitivo-conductual se basa en la interacción entre la cognición, la conducta y la afectividad. Una vez cambiado el pensamiento, podremos abordar de forma más correcta la conducta y nuestras emociones serán más positivas.

La terapia cognitivo-conductual suele llevarse a cabo en un plazo de tiempo limitado que oscila en función del trastorno y de los objetivos que se desean alcanzar. Sería razonable plantear una terapia de 12 a 15 sesiones para el trabajo de las dificultades básicas y mantener sesiones de apoyo y seguimiento en la medida necesaria. A lo largo de las mismas, se deberá hacer uso de tantas técnicas cognitivas y de comportamiento como sea necesario, en función de las características del propio sujeto, de las condiciones ambientales en las que se encuentre y de las áreas más afectadas.

Ante todos estos condicionantes, considerar un único modelo de trabajo cognitivo-conductual no sería beneficioso ni terapéutico. Por todo ello, a continuación se exponen algunas de las áreas afectadas sobre las que se debería trabajar dentro de una terapia cognitivo-conductual si el terapeuta lo considera necesario.

El manejo del tiempo es una de las dificultades con las que se encuentran gran número de sujetos con TDAH. Esta dificultad conlleva consecuencias de distinta importancia, como puede ser llegar más tarde a una cita u olvidar la existencia de la misma, no entregar un proyecto laboral a tiempo, no llevar los apuntes necesarios para una reunión por no haberla planificado, no presentar la declaración de Hacienda dentro de los plazos o llegar tarde a recoger a los hijos al colegio. Todas estas situaciones afectan en mayor o menor medida a los sujetos. Para trabajar en ellas, se utilizan listas de tareas, se enseña al sujeto a usar una agenda, o se le recomienda que tenga un tablón en la oficina o en algún lugar de paso de su casa que permita ir colocando papeles con las cosas pendientes de realizar. Cuando el paciente haya conseguido mantener estos hábitos y estas conductas empezará a organizarse él mismo y aprenderá a priorizar actividades. Aunque este tipo de planteamientos parezca fácil de ejecutar, es extrema la dificultad que encuentran en ellos los pacientes con TDAH.

La solución de problemas es una habilidad que tienen los seres humanos y que se manifiesta en mayor o menor grado en cada sujeto. Para que esta habilidad se ponga en marcha, deben existir una serie de procesos previos  que los sujetos con TDAH tienen dificultades para llevar a cabo. Hace falta que perciban el problema, que puedan definirlo y aislarlo, que generen una lista de soluciones alternativas, que valoren las consecuencias positivas y negativas de cada opción y que, finalmente, opten por aquella solución más adecuada. Todo ello genera muchas dificultades en los sujetos con TDAH. Para facilitar que todo el proceso sea integrado por el sujeto, esta técnica pretende enseñar al paciente a reconocer un problema (de difícil solución) y a aprender a desglosarlo en pequeñas partes más fácilmente solucionables.

El control de los impulsos es otro de los aspectos en que interviene la terapia psicológica. El modo en que se trabaje este aspecto irá en función de las áreas más afectadas por la impulsividad. La dificultad de controlar los impulsos lleva la individuo a actuar antes de pensar. La búsqueda de sensaciones y novedades y la necesidad de obtener beneficios inmediatos lleva al sujeto a realizar determinados actos sin valorar las consecuencias de antemano. La impulsividad también lleva al sujeto a tomar decisiones de manera precipitada y sin planificar.

A la hora de trabajar la impulsividad, las técnicas de uso más frecuente son las de control de la activación (las técnicas de relajación y respiración) y las técnicas de autocontrol y de programación conductual.

Otro de los síntomas que caracterizan a los sujetos con TDAH, es la dificultad del manejo de la agresividad. Normalmente, ante una situación que causa malestar, molestia o enfado, los sujetos pueden integrar el enfado sin dar muestras del mismo, o bien canalizarlo hacia el exterior. Esta última manera puede expresarse con agresiones verbales o físicas hacia los demás o con expresiones de molestia y enfado hacia uno mismo. Cualquiera de las dos opciones es disfuncional, cuando la reacción es excesiva. Los sujetos con TDAH pueden gritar, tener un ataque de ira o actuar con agresividad, golpeando objetos o tirándolos por el suelo. Otra respuesta, también frecuente, es la interiorización del enfado que lleva al sujeto a un estado de frustración que puede durar varios días con el consecuente aumento de los niveles de ansiedad.

A la hora de trabajar el manejo de la agresividad, se debe analizar si se inicia espontáneamente, o bien si responde a una escalada de ansiedad que el paciente acumula sin recursos para poder liberarse de ella. Debe trabajarse con técnicas como la reestructuración cognitiva (detectar y cambiar pensamientos "negativos" por pensamientos "positivos") de los acontecimientos que le alteran y la mejora de la capacidad para exponer de manera ordenada las situaciones que le molestan.

Una de las técnicas frecuentemente usadas para trabajar el control de la agresividad es el role-playing, que consiste en representar situaciones conflictivas en un entorno controlado. Conjuntamente con el terapeuta o con otros pacientes se simulan situaciones conflictivas con el objetivo de aprender maneras adecuadas de resolverlas que no impliquen agresividad.

Respecto al tratamiento psicológico, el Hospital Universitario de la Vall d´Hebró ha colaborado con la Fundación ADANA (Ayuda al Déficit de Atención en niños, adolescentes y adultos) en un proyecto de tratamiento psicológico grupal para adultos con TDAH. Aunque todos los implicados en el estudio están enormemente satisfechos de haber participado en la experiencia, son conscientes de que ha sido una pequeña muestra y de que todavía se debe invertir y estudiar mucho más al respecto.

Autores:


  • Josep Antoni Ramos-Quiroga, licenciado en Medicina por la Universidad Autónoma de Barcelona. Coordinador del Programa de TDAH en Adultos del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitari de la Vall d´Hebró de Barcelona y profesor asociado de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB).

  • Rosa Bosch, licenciada en Psicología por la Universidad de Barcelona. Máster en Diagnóstico y Terapias Psicológicas por la Universidad de Barcelona. Adjunta del Hospital Universitari de la Vall d´Hebró de Barcelona. Especializada en el Programa Integral del Déficit de Atención en Adultos del Servicio de Psiquiatría.

  • Miguel Casas, licenciado en Medicina por la Universidad Autónoma de Barcelona. Catedrático de Psiquiatría de la Universidad Autónoma de Barcelona. Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitari de la Vall d´Hebró de Barcelona. Presidente del Consejo Asesor del plan de Salud Mental y Adicciones del Departamento de Salud de Catalunya.

Webs de interés sobre el TDAH en adultos:
  • www.deficitdeatencion.org
  • www.f-adana.org
  • www.chadd.org
  • www.help4adhd.org
  • www.trastornohiperactivo.com
  • www.nimh.nih.gov/health/publications/adhd/complete-publication.shtml
  • www.livingwithadd.com
  • www.add.org

domingo, 9 de junio de 2013

TRATAMIENTO PARA EL TDH (IV)


TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

El tratamiento del TDAH, al igual que otros trastornos psiquiátricos, se fundamenta en los abordajes farmacológicos y/o psicológicos, aunque la combinación de ambos suele ser la mejor opción.

La eficacia de los fármacos está ampliamente reconocida, pero debemos tener en cuenta que suelen actuar sobre el control de los síntomas y que no son tan eficaces sobre el cambio de hábitos, la autoestima o el mantenimiento de la mejoría. Los beneficios más significativos y de mayor duración aparecen cuando se combinan las terapias farmacológicas y psicológicas.


Este último tipo de abordaje, el psicólogo, no ha estado siempre presente en el caso de los adultos con TDAH. Existen diferentes motivos que pueden explicar este hecho. En primer lugar, debemos tener en cuenta que el reconocimiento del trastorno en la vida adulta es relativamente reciente. La presencia de TDAH en la infancia se reconoció hace años, lo que ha permitido que se desarrollen diferentes tipos de intervenciones psicológicas orientadas al trastorno como son las de tipo cognitivo-conductual, las psico-educativas y las sistémicas o familiares. La adaptación de estas intervenciones a la vida adulta no ha sido realizada en su totalidad.


Otro motivo por el que los abordajes psicológicos en adultos se encuentran poco establecidos es la propia naturaleza del trastorno. Las personas afectadas por este trastorno presentan, entre otros síntomas, una dificultad para mantener la constancia en las actividades que inician y la búsqueda de beneficios inmediatos que les gratifiquen. La psicoterapia, como es sabido, requiere de un gran esfuerzo y constancia y sus beneficios pueden ser valorados a medio y largo plazo, pero nunca de manera inmediata.


Finalmente, cabe considerar que algunos de los adultos que no han sido diagnosticdos en la infancia presentan unas particularidades que dificultan el trabajo psicoterapéutico. Han establecido, por lo general, un determinado patrón de funcionamiento adaptado a sus dificultades y cuando han conseguido que la afectación sea mínima, el cambio de hábitos y de patrones funcionales no se convierte en una necesidad prioritaria. En estos casos, el beneficio suele provenir de la confirmación de un diagnóstico que implica la liberación de una creencia sostenida a lo largo de los años: la existencia de una "incapacidad" para determinadas actividades y tareas.



La terapia psicológica para adultos debe cumplir diferentes propósitos. Por un lado, adaptar el entorno del individuo para conseguir que se ajuste a sus posibilidades y minimizar los obstáculos que presenta. Por otro lado, se debe centrar en ayudar al individuo a desarrollar hábitos de conducta y estrategias que te permitan realizar con éxito sus tareas cotidianas, obligaciones, proyectos y planes. Estos dos propósitos llevan implícito un tercero, la disminución de los niveles de ansiedad y de estrés que acompañan a estos individuos.



Las intervenciones psicológicas deben centrarse en los individuos más que en los trastornos. De acuerdo con esta valoración nos encontramos con tantos tipos de intervenciones como sujetos afectados. El TDAH es una enfermedad que puede dificultar el funcionamiento de los sujetos afectados en diferentes ámbitos de la vida. En ocasiones, la afectación puede concentrarse en el ámbito laboral, en el familiar, en el social o bien, en todos ellos a la vez. Ante esta realidad, cuando se plantea realizar una intervención psicoterapéutica debe valorarse en qué ámbito o ámbitos concentrarse. La presentación del trastorno varía en función del sexo del paciente, la edad, la situación personal y laboral del mismo y la presencia de co-morbilidad con otros trastornos.



Uno de los ámbitos en que debe centrarse la terapia para adultos es el ámbito laboral. Los sujetos con TDAH suelen presentar un historial laboral con un elevado número de cambios, que pueden ser motivados por una insatisfacción por parte del sujeto, o bien, por despidos que se basan en equivocaciones, falta de atención, olvidos de citas o clientes, incumplimiento de horarios, falta de entrega de proyectos dentro del calendario establecido o problemas de relación con compañeros o superiores.



La psicoterapia debe focalizar sus esfuerzos en reformar la autoconfianza del sujeto para producir cambios y generar recursos válidos que le faciliten su vida cotidiana. Muchas de las creencias que tienen los sujetos adultos con TDAH provienen de la auguración del fracaso por parte de los otros y de uno mismo.



Otra de las cuestiones a tener en cuenta ante el planteamiento de un abordaje terapéutico, es el conocimiento que el propio sujeto tiene de su enfermedad. Cuando un sujeto adulto acude a un profesional lo hace por diferentes motivos. Puede estar diagnosticado desde la infancia y acudir a un profesional conociendo ampliamente su trastorno.

Una gran parte de adultos tienen hijos a los que se les ha diagnosticado un TDAH y se ven reflejados en ellos. Otros reciben información sobre el trastorno por casualidad y lo relacionan con sus dificultades. Otro grupo de sujetos acuden a una consulta médica indeterminada por malestar o dudas sobre la presencia de algún tipo de trastorno. En estos casos, puede ser que se diagnostique un TDAH de manera correcta, que se confundan los síntomas con otro trastorno o que realmente exista un TDAH, además de otro trastorno.

Cuando un sujeto desconoce que padece un trastorno suele pensar que él es responsable de todas sus dificultades actuales y pasadas. Entiende que no se concentra lo suficiente aunque se lo exijan, que olvida las cosas cotidianas y necesarias una y otra vez, que tiene problemas para manejar el tiempo y planificarse, y lo más grave es que no consigue organizar mejor su tiempo, a pesar de que advierte estas dificultades y las quejas de quienes padecen las consecuencias. Mantiene un estilo de vida desorganizado, no consigue mantener una atención continuada y esto afecta a su entorno, tanto laboral como familiar y social. No tiene control sobre sus palabras, puede reaccionar de manera irascible injustificadamente y toma decisiones importantes de manera impulsiva. Su desorganización afecta a la economía de la familia de manera importante y suele requerir la ayuda de otros para llevarla de la manera más adecuada. Todas estas dificultades son criterios del TDAH, pero el sujeto que las ha estado padeciendo a lo largo de la vida las entiende como características de su personalidad, o bien, no ha conseguido entender por qué actúa de esta manera. De la misma forma, su entorno familiar, laboral y social se ve perjudicado por la desorganización del sujeto pero, probablemente, el sufrimiento mayor se debe de nuevo al desconocimiento de lo que le ocurre a su pareja, compañero o amigo.



Existen diferentes terapias psicológicas que se pueden aplicar a los adultos con TDAH (ver la siguiente tabla). Las más conocidas son las intervenciones psico-educativas y el tratamiento cognitivo conductual.

Otro tipo de terapias se han desarrollado originalmente para el tratamiento de otros trastornos psiquiátricos, como por ejemplo el tratamiento de prevención de recaídas que se utiliza en los trastornos por dependencia de sustancias. Para los pacientes con TDAH y consumo de sustancias se aplica una versión de este tratamiento. Otro ejemplo sería la terapia dialéctica-conductual, de elevada eficacia en el tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad, que también se aplica a los pacientes que presentan la co-morbilidad TLP y TDAH.